Уважаемый посетитель сайта! На нашем сайте вы можете скачать без регистрации книги, тесты, курсовые работы, рефераты, дипломы бесплатно!

Авторизация на сайте

Забыли пароль?
Регистрация нового пользователя

Наименование предмета

Яндекс.Метрика
Введение

Глава 1. Медицинское страхование РФ
1.1. Система медицинского страхования
1.2. Добровольное медицинское страхование
1.3. Обязательное медицинское страхование
1.4. Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения.
Глава 2. Специфика работы ТФОМС
2.1. Особенности формирования и использования бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования
2.2. Специфика взаимоотношений территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями и страховыми медицинскими организациями

Заключение

Список используемой литературы

Введение

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее Закон) принятый в 1991 году.
Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.
Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере.


Глава 1. Медицинское страхование РФ
1.1. Система медицинского страхования
Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральные и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Величину страхового фонда и его необходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступления так называемого рискового случая заболевания. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья человека, принимаемого на страхование, его возраста, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни пациента. При этом также учитывают динамику и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстановка и т.д.)[4].
В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансовокредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.
Эти фонды действуют как экономически самостоятельные некоммерческие структуры, вступающие в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физические лица), либо с предприятиями, учреждениями и организациями (юридические лица, страхователи), медицинскими страховыми компаниями (страховщики), а также объектами здравоохранения (лечебнопрофилактические учреждения). Территориальные фонды медицинского страхования контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи населению[4].
Под страховым случаем в медицинском страховании понимают не столько появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика).
Медицинское страхование проводится за счет отчисления от прибыли предприятий или личных средств населения путем заключения соответствующих договоров. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования).
Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации. [5].
1.2. Добровольное медицинское страхование
Медицинское страхование проводится в двух формах: добровольной и обязательной. В их основу положены разные организационноправовые и экономические принципы. Они различаются по числу сторон, участвующих в страховании целям и условиям функционирования.
Добровольное медицинское страхование осуществляется в соответствии с требованиями Законов РФ «О страховании» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и предусматривает заключение договора между страхователем и страховой компанией[1]. Взаимные обязательства сторон регулируются договором и действующим законодательством.
Добровольное медицинское страхование осуществляют страховые компании, имеющие лицензию на данный вид страховой деятельности. Медицинское страхование проводится в двух формах: добровольной и обязательной. В их основу положены разные организационноправовые и экономические принципы. Они различаются по числу сторон, участвующих в страховании, целям и условиям функционирования.
При добровольном медицинском страховании в качестве страхователей выступают граждане, обладающие гражданской дееспособностью. Каждый застрахованный гражданин получает полис. Страховые медицинские организации выступают в качестве юридического лица, осуществляющего медицинское страхование согласно имеющейся у них лицензии. Учредителями страховых медицинских организаций не могут быть органы управления здравоохранения и отдельные лечебнопрофилактические учреждения. Страховая медицинская организация контролирует объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условием договора. Тем самым страховая медицинская организация защищает интересы застрахованных. [2].
Не считается страховым случаем обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу: травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения умышленного преступления; покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц; умышленного причинения себе телесных повреждений. Кроме того, заболевания, которые не могут носить случайный характер, в перечень страхуемых рисков не включаются. Страховщик не оплачивает лечение, если получены медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования и оказанные в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.
1.3. Обязательное медицинское страхование
Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», является частью государственной социальной политики и системы социального страхования. Оно реализовано на базе самостоятельной финансовой системы государственного социального страхования и фонда обязательного медицинского страхования, который пополняется из средств предприятий и организаций за счет обязательных отчислений, начисляемых на заработную плату работников[5].
Гражданам России при обращении в лечебные медицинские учреждения гарантируется получение медицинской помощи в соответствии с перечнем и объемом, установленными территориальными программами обязательного медицинского страхования.
Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования осуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования специализированные некоммерческие финансовокредитные учреждения.
Страхователи должны заключать договоры обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования.
Список бесплатных услуг пополняется за счет целевых программ здравоохранения, которые утверждаются органами государственного управления территорий и финансируются полностью за счет бюджетных средств (например, медицинские услуги, связанные с родовспоможением и оказанием медицинской помощи детям, и др.). Остальные медицинские услуги предоставляются медицинскими учреждениями гражданам на платной основе, а для лиц, участвующих в добровольном медицинском страховании, за счет средств страховщиков[6,35].
Страховая медицинская организация может быть учреждена в любой организационноправовой форме и на дату учреждения должна иметь уставный капитал не менее 1 200 минимальных размеров месячной оплаты труда, установленной российским законодательством. Среди учредителей страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинских учреждений. Такая организация обязана иметь государственную лицензию на право проведения обязательного медицинского страхования. Такие лицензии выдаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью и удостоверяют право на участие страховой медицинской организации в проведении обязательного медицинского страхования на конкретной территории (области, республики, края, г. Москвы и г. СанктПетербурга)[7,90].
Медицинские учреждения поликлиники или больницы получают право на предоставление медицинских услуг по программам обязательного медицинского страхования после прохождения аккредитации в соответствующих органах управления здравоохранением. Оказываемая гражданам медицинская помощь должна соответствовать утвержденным медикоэкономическим стандартам и подлежит оплате страховыми медицинскими организациями в соответствии с установленными тарифами на медицинские услуги.
1.4. Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения.
В июне 1991г. был принят закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Суть модели медицинского страхования, предусмотренной этим законом, состояла в следующем. Финансирование здравоохранения должно происходить за счет обязательных и добровольных страховых взносов. Обязательное медицинское страхование (ОМС) работающих осуществляется за счет платежей предприятий, а неработающих и занятых в бюджетной сфере – за счет бюджетных ассигнований. Объем и условия оказания бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС определяются в базовой программе ОМС, утверждаемой правительством, и в территориальных программах, принимаемых на основе базовой местными органами власти. Медицинская помощь, оказываемая населению, оплачивается негосударственными страховыми медицинскими организациями. Включение частных страховых компаний должно было ввести элементы свободного рынка и конкуренции покупателей в систему медицинского страхования [3].
Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", предусматривал, что переход к страховой медицине должен был произойти в течение 19921993 гг[3]. Но очень быстро выяснилось, что такие сроки нереальны. Создание страховых компаний, разработка всей необходимой нормативноправовой базы шли гораздо медленнее, чем на это рассчитывали разработчики закона.
Медицинские страховые организации интенсивно создавались и развертывали свою деятельность там, где местные власти активно поддерживали и занимались внедрением новой модели здравоохранения. Но таких регионов было меньшинство. Поэтому, чтобы не затягивать введение системы ОМС и соответственно не откладывать принятие решения об установлении обязательных взносов юридических лиц на медицинское страхование, реформаторы пошли на корректировку модели ОМС. В 1993г. в закон были внесены существенные изменения.
Согласно тексту закона о медицинском страховании, принятого в 1991г., функции страховщиков должны выполнять страховые медицинские организации, независимые от органов управления здравоохранением и медицинских учреждений. Не предусматривалось наличия какихлибо специальных организаций для сбора и аккумулирования взносов на ОМС. В 1993 г. закон был дополнен положениями о создании таких организаций: федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Их статус был определен как самостоятельные некоммерческие финансовокредитные учреждения. Их соучредителями являются органы представительной и исполнительной власти соответственно Российской Федерации и ее субъектов. При этом филиалам территориальных фондов ОМС временно предоставили право не только заключать договоры медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями, но и самим выполнять функции страховщиков и непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями. [8,115117].
Таким образом, модель финансирования медицинской помощи, предусмотренная законом, стала "двухступенчатой": сначала средства поступают в государственные фонды обязательного медицинского страхования, затем – негосударственным страховым медицинским компаниям, которые заключают контракты непосредственно с медицинскими учреждениями. Аналоги такой двухступенчатой модели существуют в Нидерландах, Израиле, Чехии. Особенностью российской модели стало разрешение выполнять функции страховщиков организациям первой ступени – территориальным фондам ОМС. Если страховых компаний недостаточно, то фонды вправе сами заключать контракты с медицинскими учреждениями. [3].
В 2007 году в среднем на одного застрахованного поступило налогов и взносов на ОМС неработающего населения в сумме 2 298,4 рублей, или 118,7% от подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС — 1936,3 рублей, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 № 885 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год". [3].
Глава 2. Специфика работы ТФОМС
2.1. Особенности формирования и использования бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования
Закон Ярославской области от 27 июня 2007 г. N 39з
"Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского
страхования Ярославской области" (с изменениями от 9 ноября 2007 г.)
Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансовокредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.
Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:
части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения;
средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);
доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;
средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;
средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов[8,137].
Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. ТФОМС выполняет следующие функции в организации ОМС:
собирают страховые взносы на ОМС;
осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;
заключают договоры со страховыми медицинскими организациями (СМО) на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам;
осуществляют инвестиционную и иную финансовокредитную деятельность, в том числе предоставляют страховым медицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, в том числе нормированный страховой запас в размере двухмесячного объема финансирования территориальных программ (сейчас резерв понижен до ? месячного объема);
осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;
разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории;
организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов;
участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских услуг;
осуществляют взаимодействие с федеральными и другими территориальными фондами[9,175].
Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется также правлением и исполнительной дирекцией. Председатель правления избирается правлением, а исполнительный директор назначается местной администрацией.
Территориальный фонд ОМС является основным организаторским звеном. Он осуществляет регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования не местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы.
Определены плательщики взносов работодатели (российский и иностранные юридические лица), предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни, оплату работы за совместительство. Ставка страховых взносов составляет 3,6%, в том числе 0,2% поступает в федеральный фонд и 3,4% остается в областях, краях и республиках. Взносы на неработающее население должны делать местные власти.
Средства фондов ОМС должны находиться в банках, уполномоченных администрацией обслуживать бюджетные средства на тех же условиях, что и бюджетные деньги. Кроме того, необходимо законодательно установить обязательный порядок регулярных публикаций отчетов о балансах по каждому внебюджетному фонду.
2.2. Специфика взаимоотношений территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями и страховыми медицинскими организациями
По организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов органы фондов).
Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публичноправового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом исполнительной дирекцией.
Договор медицинского страхования заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком).
Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.
В настоящее время, при образовании, все юридические лица подлежат обязательной регистрации в Фонде обязательного медицинского страхования. Юридические лица созданные до образования Фонда. При регистрации в Фонде обязательного медицинского страхования предоставляется заявление, в котором указывается вид деятельности, юридический адрес предприятия, ИНН, ОКПО, ОКОНХ, № расчетного счета в обслуживающем банке. После регистрации в Фонде обязательного медицинского страхования страхователь ежеквартально производит отчисления в Фонд согласно нормативным документам:
— Положение «О порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования», утвержденное постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. № 45431 [10,76], в соответствии с которым плательщиками страховых взносов являются предприятия, учреждения и иные хозяйствующие субъекты, независимо от форм собственности;
— Инструкция «О порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденная постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993 г. № 1018 [2, 65], в соответствии с которой страховые взносы начисляются на средства, предназначенные для оплаты труда и независимо от источников финансирования.
Порядок уплаты страховых взносов.
Своевременность уплаты страховых взносов контролируется по платежным документам и выпискам банка. Дата списания средств с расчетного счета плательщика должна соответствовать дате получения заработной платы, указанной в заявлении страхователя при регистрации в фонде (или установленному сроку для отдельных категорий плательщиков).
Работодатели, не имеющие счетов в учреждениях банков, а также производящие оплату труда из выручки от реализации продукции, выполнения работ и оказания услуг, уплачивают страховые взносы до 10го числа месяца, следующего за месяцем, на который начислены страховые взносы [Письмо ФОМС от 10 января 1997 г. № 86/23].
Следует обратить внимание, что если страхователь за один и тот же период времени начислил страховые взносы на выплаты, на которые страховые взносы в соответствии с действующим законодательством не начисляются (например, денежная компенсация за неиспользованный отпуск), и одновременно не начислил страховые взносы на выплаты, учитываемые при начислении страховых взносов (например, премии по результатам работы за год), то взаимозачет указанных сумм не производится [Письмо ФОМС от 10 января 1997 г. №86/23].
В соответствии с п. 21 Инструкции [2] к страхователям, нарушающим установленный порядок начисления, перечисления средств и предоставления финансовой отчетности, применяются финансовые санкции в виде взыскания:
— штраф в размере страхового взноса — в случае сокрытия или занижения сумм, с которых должны начисляться страховые взносы;
— при повторном нарушении (сокрытии) в течение года штраф взимается в двойном размене:
— пеня — за каждый день просрочки: в размере 1% — для работодателей;
— штраф в размере 10 процентов от начисленных сумм взносов за несвоевременное предоставление расчетной ведомости.
Расчетная ведомость по взносам в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования составляется ежеквартально, главным бухгалтером предприятия. В ней указывается среднесписочная численность работников, кроме того совместители и работники по договорам подряда и поручения.[10,190]


Заключение

В последнее десятилетие стал очевидным глубочайший кризис российского здравоохранения. Система здравоохранения в России нуждалась, прежде всего, в антимонопольных мерах, децентрализации и разгосударствлении. Все это заставило приступить к кардинальным преобразованиям отрасли; в противном случае нарастала социальная напряженность, так как медицинские учреждения не удовлетворяли потребности населения. На основе мирового опыта была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию и принят Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”.
Согласно заложенным в Законе принципам, новая бюджетностраховая система финансирования здравоохранения предполагает, что медицинское страхование должно осуществляться на многоуровневой основе и использовать для этого:
• прежние каналы бюджетных ассигнований (для обязательного страхования наименее защищенных групп населения и для выполнения части социальных программ на республиканском и местном уровнях);
• специальные внебюджетные фонды, (федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, формируемые из взносов предпринимателей и самодеятельных граждан на обязательное медицинское страхование);
• средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
• личные средства граждан;
• безвозмездные и (или) благотворительные взносы или пожертвования;
• кредиты банков и других кредиторов;
• иные источники не запрещенные законодательством.
115




Тэги: Система медицинского страхования, Добровольное медицинское страхование, Обязательное медицинское страхование



x

Уважаемый посетитель сайта!

Огромная просьба - все работы, опубликованные на сайте, использовать только в личных целях. Размещать материалы с этого сайта на других сайтах запрещено. База данных коллекции рефератов защищена международным законодательством об авторском праве и смежных правах. Эта и другие работы, размещенные на сайте allinfobest.biz доступны для скачивания абсолютно бесплатно. Также будем благодарны за пополнение коллекции вашими работами.

В целях борьбы с ботами каждая работа заархивирована в rar архив. Пароль к архиву указан ниже. Благодарим за понимание.

Пароль к архиву: 6T4683

Я согласен с условиями использования сайта